فنون درمانی در درمان وابستگی به مواد

فنون درمانی

تغییر پیش از درمان: صرفاً تغییر برای قرار ملاقات، اغلب تغییر مثبت را به جریان می اندازد. معمولاً در جلسه درمان مقدماتی درمانگران راه حل مدار می پرسند: از زمانی که درخواست ملاقات کردید چه کاری انجام داده اید که مشکل شما را تا اندازه ای تغییر داده باشد؟ (برتولینو و اوهانلون، 2002؛ به نقل از کوری، 2005).

در رویکرد راه حل مدار، دو نوع پرسش از مرکزیت خاصی برخوردار است. 1) پرسش معجزه[1]  2) پرسش استثنا یاب[2] (دیشازر، 1991).

پرسش معجزه

تکنیک دیگری که توسط درمانگران راه حل – مدار برای کمک به مراجع به کار گرفته می شود تا تعیین کنند که مراجع دوست داشته است زندگی اش چگونه باشد، سوال معجزه است. درمانگر با پرسیدن سوال معجزه از مراجع می خواهد درباره این موضوع فکر کند. چنانچه مشکل حل شده باشد چه چیزی اتفاق خواهد افتاد که در حال حاضر وجود ندارد (دیشازر، 1988). دیشازر سوال معجزه را این­گونه از مراجع می پرسد “فرض کن شب در حالی­که تو در خواب هستی، معجزه ای رخ می دهد، مشکلی که شما را به جلسه درمان کشانده حل می شود، شما چطور این قضیه را متوجه می شوی؟ چه تغییراتی به وجود خواهد آمد؟ صبح روز بعد متوجه چه چیزی خواهی شد که به تو این پیام را می­دهد که معجزه ای اتفاق افتاده است؟ همسرت متوجه چه چیزی خواهد شد؟” (دیشازر، 1991). این سوال سازمان ذهن را برای حل مسئله فعال می سازد. زیرا دورنمایی از هدف مراجع در ذهنش ایجاد می کند. این فن به مراجع کمک می کند تا نگاهی ورای مشکل داشته باشد تا ببینند که آنچه واقعاً می خواهد شاید لزوماً حذف مشکل فی النفسه نباشد، بلکه بخواهد کارهایی انجام دهد که آن مشکل، سد راه آن کارها شده است (نیکولز و شوارتز، 2006). ما به صورت غیر مستقیم با سوال معجزه، اهداف مراجع را مورد سوال قرار می دهیم. مراجع شروع به صحبت درباره زندگی اش در یک روش جدید می کند که متمرکز بر راه حل ها و توصیفات رفتارهای عینی است که منجر به راه حل ها خواهد شد (دیشازر، 1988).

نکته مهمی که درمانگران در هنگام استفاده از سوال معجزه می بایستی به خاطر داشته باشند این است که بین اهداف و آرزوهای مراجع، تفاوت قائل شوند. آرزوها غالباً غیر قابل کنترل هستند، در حالی­که اهداف، قابل حصول می باشند. به طور مثال زمانی­که همسران، اهدافی را تعیین می کنند که مخصوصاً همکاری یک شریک جنسی یا یک عشاق غریبه را می طلبد- که این حالت در اکثر اوقات اتفاق نمی افتد- پیامد هیجانی آن ناکامی، ناامیدی و عصبانیت خواهد بود (سامرز، فلاناگان و بار[3]، 2005). بنابراین درمانگران باید به مراجعان کمک کنند تا اهداف جدیدی تعیین نمایند که این اهداف  کنترل منحصر به فرد داشته باشند و اهداف قابل کنترل تعیین شوند. سپس مراجعان خرده اهداف را تعیین کنند یا موضوعاتی که در هدف کلی به آن­ها کمک خواهد کرد، تعیین کنند. این فرایند کامل هدف­گزینی و دستیابی به اهداف کاملاً آن­ها را آگاه می کند که در یک حالت مشابه، چگونه در معجزه­شان رفتار خواهند کرد و یک حس منبع کنترل درونی برای مراجعان ایجاد می کند (سامرز، فلاناگان و بار، 2005).

پرسش­های استثنایاب

تکنیکی است که به مراجع کمک می کند تا او تعیین کند چه چیزی را دوست خواهد داشت و درمانگر از مراجع می خواهد زمان­هایی را مشخص کند که مشکل اصلاً وجود نداشته است. این­ها نمونه­های استثنا برای مشکل هستند. پیدا کردن استثناها نه تنها به درمانگر این ایده را می دهد که مراجع در گذشته چگونه مشکلاتش را حل می کرده است، بلکه آن می تواند به مراجع کمک کند که احساس اطمینان بیشتری به خودش در جهت حل مشکلاتش در زمان کنونی بدهد (دیشازر،1988). از طریق اشاره به موارد مستثنی قواعد، مثلاً زمان هایی که نوجوان همکاری داشت و … ، مشکل را تخریب یا ساخت زدایی می کند. در اینجا درمانگر راه حل مدار، خانواده را ترغیب می کند تا مواقعی را که قادر به مهار مشکل هستند، تعیین نمایند (گلدنبرگ و گلدنبرگ، 2000). یعنی اوقاتی که هنوز این مشکلات را نداشتند. با کشف این اوقات و تفاوتی که با الان داشتند، مراجع به سر نخ هایی می رسد که می تواند او را در گسترش آن استثناها رهنمون نماید. افزون بر این، مراجع شاید در پرتو این واقعیت که قادر به تغییر یا حذف مشکل است، به تغییر در دیدگاهش نیز نایل آید و مشکل دیگر چندان هم حل نشدنی در نظرش جلوه نکند (نیکولز و شوارتز، 2006). به عبارت دیگر در تکنیک استثنا، عقیده بر این است که راه حل های بیشتری ساخته شود و مشکلات حل شوند (دیشازر و دیگران، 2007).

پرسش قیاس گر

پرسش قیاس گر به عنوان عنصر مهمی در درمان راه حل- مدار مطرح شده است (دیشازر، 1992). از پرسش های قیاس گر برای ترغیب مراجع به درجه بندی قدرت اراده اش در اجرای         راه حل­ها نیز استفاده می شود. مثلاً از مراجع می پرسند: “در یک مقیاس یک تا ده، چقدر به قدرت اراده­ات در اجتناب از بروز بدخلقی طی این هفته اعتماد داری؟” این ابزار در عمل به نوعی معنای” اگر راست می گویی ثابت کن” را می دهد (نیکولز و شوارتز، 2005؛ ترجمه دهقانی و همکاران،1387). بنابراین در سوالات درجه بندی شده برای مثال از مراجع می خواهیم که میزان بهبودی اش را از صفر-چیزهایی که در بدترین حالت خود بوده- تا ده- اهدافی که مراجع به آن نایل شده است- درجه بندی کند (دیشازر، 1994). این روش درجه بندی می تواند برای ردگیری پیشرفت مراجع، جلسه به جلسه مورد استفاده قرار گیرد. سوالات درجه بندی هم برای مراجع و هم برای درمانگر مفید است زیرا درمانگر متوجه می شود که مراجع چگونه قادر خواهد بود تا نمره بیشتری کسب کند یا اینکه مراجع در همان نمره ای که به دست آورده تثبیت شود بدون اینکه به نمره پایین تر از مقیاس سقوط کند (دیشازر، 1988).

تمجید کردن

مشاوران راه حل – مدار بر اهمیت تحسین مراجعان به دلیل موفقیت های گذشته و تشویق آن­ها برای دست یافتن به موفقیت های جدید، تأکید می کنند (برگ و میلر، 1992). حتی برخی تأکید می کنند که در کل تمام ماهیت این نوع مشاوره، ستایش کردن است (کمپل، الدر، کالامز، سیمون و تیلور، 1999). تلقین های مثبت درمانگر- که تعریف از نقاط مثبت و واقعی مراجع یکی از انواع آن است- می تواند در ایجاد حس ارزشمندی و توانمند کردن مراجع نقشی حیاتی ایفا کند. به گفته کرگو[4] (2006) زمانی که مراجع یک رفتار سازنده و جدید را امتحان کرده، تحسین، قدردانی و تشویق های گرم می تواند رفتار کارساز نوین را استمرار بخشد:

– می­توانید بگویید که چه چیز در درونتان گذشت که این بار توانستید بر خلاف همیشه یک کار تازه انجام دهید؟

– این توانایی تفکر خلاق که شما در اختیار دارید در تمام کارها برای ما کمک بزرگی خواهد بود.

– به جای کمک از صحبت کردن، چه کار دیگری می توانی انجام دهی؟

کمپل و همکاران (1999) معتقدند که معمولاً تمجید در 5 پروسه انجام می شود:

– درمانگر کار را با یک جمله معمولی شروع می کند (احساس می کنم که شما نگران فرزندانتان بعد از طلاق هستید. شما به خاطر چنین مادر باملاحظه ای قابل ستایش هستید).

– سپس درمانگر جمله ای که دوباره اصلاح شده را مطرح می کند (من در مورد آنچه فرزندان شما گفتند تعجب می کنم که در حال حاضر آنچه که شما انجام داده اید برای آن­ها مفید بوده است؟).

– درمانگر شایستگی های مراجع را تأیید می کند. درمانگر در اینجا، توجه مراجع را جلب می کند که چگونه منابع فردی و اجتماعی اش را در جهت گسترش راه حل ها به کار گیرد (زمانی­که شما درباره گزینه های دیگری که پیرامون طلاق وجود دارد بررسی می کنید، نقطه قوت های شما چیست؟).

– گام چهارم، جمله پل زننده است. جملات پل زننده بین گام های بعدی پیشنهاد شده و آنچه که در قبل مورد بحث قرار گرفته، ارتباط برقرار می کند (از آنچه که تاکنون به من گفتید، من متوجه شدم که شما خیلی زود از کار دست می کشید تا با فرزندانتان باشید، به آن­ها کمک می کنید که شب، قبل از این­که بخوابند زنگ بزنند و با یک همکار برای حمایت صحبت می کنید، شما برای هفته بعد چه کارهای بیشتری انجام خواهید داد؟).

– گام نهایی، تکلیف دادن است. ارائه تکلیف در قالب یک پیشنهاد جالب برای مراجع است تا به مراجع کمک کند به سمت راه حل حرکت کند یا ادامه دهد یا موفقیت های جزئی داشته باشد (برای فرزندانتان در هفته آینده چه کارهایی انجام می دهید که آن­ها احساس کنند، برایشان مفید بوده است؟).

لازم به ذکر است که در رویکرد راه حل – مدار این فنون هم مورد استفاده قرار می گیرد. انجام چرخش 180 درجه ای، نوشتن، خواندن و سوزاندن، مبارزه با ساختار، تکلیف حیرت آور.

خانواده درمانی ساختاری

رویکردهای خانواده درمانی مختلفی از جمله خانواده درمانی ساختاری (مینوچین، 1974؛ مینوچین، لی و سیمون،1996) یکی از پر کاربردترین رویکردها در زمینه درمان وابستگی به مواد بوده است. کافمن و کافمن[5] (1992) در مقدمه کتابش با عنوان خانواده درمانی سوء مصرف مواد/الکل اظهار داشته اند که روش سالوادور مینوچین در نگاه کردن به خانواده و فنون درمانی اش سنگ بنا یا اساس درمان با سوء مصرف مواد را به جا گذاشته است.

مفروضات نظری

خانواده درمانی ساختاری (مینوچین، 1974؛ مینوچین و فیشمن[6]،1981) نظام های خانواده را از یک دیدگاه سازمانی مورد ارزیابی قرار می دهد. این نظریه فرض می کند که آسیب شناسی فردی از طریق نقص در طرح سازمانی خانواده ایجاد و حفظ می شود. خانواده درمانگران ساختاری بر حل کردن مجدد مشکلات فردی تمرکز نمی کنند، آن­ها بیشتر بر تغییر ساختار سازمانی خانواده متمرکزند. زمانی که ساختار خانواده تغییر کند، اعضای خانواده قادر خواهند بود تا به روش­های خلاقانه و ابتکاری به همدیگر بپیوندند و مشکلات خودشان را حل کنند (مینوچین و فیشمن، 1981). اگر چه خانواده درمانی ساختاری بر زمان حال متمرکز است و به مشکلات در زمان حال توجه دارد. مینوچین (2007) اظهار داشت که گذشته فرد باعث می شود که نگاه فرد در زمان حال تحریف شود و مردم زندانی گذشته خودشان هستند و این موضوع نشان می دهد که چگونه تعاملات خانواده می تواند آشکار شوند یا ساختار خانواده را تعیین کنند (کنفرانس پیشرفت های جدید در خانواده درمانی ساختاری، 2007). برای مثال اگر اعضاء خانواده به یک موقعیت استرس زا نظیر مرگ والدین شان به دشواری پاسخ گویند، الگو و سیستم خانوادگی شان هم به همان صورت شکل خواهد گرفت و آن­ها ممکن است نتوانند به استرس­ها و مشکلات درونی یا بیرونی خانواده بپردازند (وتر[7]، 2001). مینوچین (1974) پی برد زمانی­که خانواده ها با یک موقعیت استرس زا و بحرانی روبرو می شوند، الگو های تبادلی شان سخت تر می شود و مرزهایشان ممکن است مانع جستجو بیشتر جایگزین­ها شوند. بعد رفتار مرضی به عنوان یک واکنش ناسازگار برای تغییر نیازهای رشدی و محیطی دیده می شود (مینوچین، 1974، ص 9). زمانی­که قواعد نامناسب و دشوار خانواده بر تبادلات خانواده مسلط شوند، خانواده بدکارکرد خواهد شد (وتر، 2001).

بنابراین یک خانواده بدکارکرد در انجام اهداف پرورشی و پرداختن به بحران اعضایش شکست خواهد خورد (متکالف، 2012). خانواده های سالم با استرس ها، مشکلات یا بحران های اجتناب ناپذیر از طریق حفظ انعطاف لازم برای بازسازی ساختاری خانواده سازگار می­شوند (مینوچین، 1974). ایده اصلی خانواده درمانی ساختاری این است که نشانه های مرضی فرد، هنگامی که در بافت الگوهای تعاملی خانواده ارزیابی شود، قابل شناخت تر خواهد بود. از نظر خانواده درمانی ساختاری، قبل از درمان و برطرف کردن نشانه های مرضی، لازم است در سازمان یا ساختار خانواده تغییراتی صورت گیرد. در این رویکرد تأکید بر خانواده به عنوان یک کل و تعاملات بین زیر منظومه های آن است. مهم­ترین ملاک عملکرد سالم و کارکردی زیرمنظومه ها، برخورداری از مرزهای روشن بوده و بر نقش ها، قواعد و قدرت مبتنی است (گلدنبرگ و گلدنبرگ[8]، 2004).

ساختار خانواده

در خانواده، ساختار به وسیله هنجارهای فرهنگی و تجربه های ویژه اعضای خود شکل می گیرد (کارلسون[9]، 1987). ساختار خانواده عبارت است از مجموعه نامرئی انتظارات کارکردی که روش های تعامل را میان اعضای خانواده سازمان می دهد. ساختار خانواده (مینوچین، 1974؛ صفحه، 51) قدرت، الگوها و سازمان را در خانواده نشان می دهد. هر خانواده قواعد خودش را در تعامل یا عدم تعامل با هر یک از اعضا دارد. ساختار خانواده بر اساس الگوهای تعاملی و پویایی های خانواده شکل می گیرد. هر عضو خانواده در موقعیت های متفاوت با خرده نظام های متفاوت خانواده، نقش ها و عملکرد خاصی دارد و هر عضو خانواده با افراد دیگر مرزهای خودش را دارد (مینوچین، 1974). عملکرد فردی- مرئی یا نامرئی- بر اساس قواعد بیان شده یا بیان نشده خانواده است و چنین عملکردی، ساختار خانواده را شکل می دهد. ساختار خانواده نشان می دهد که خانواده با یک مشکل درونی یا بیرونی چگونه برخورد می کند. ساختار خانواده همچنین تعیین کننده پاسخ گویی یا عدم پاسخ گویی اعضاء خانواده است. خانواده درمانگر ساختاری به این خاطر در جهت درک ساختار خانواده است، که بفهمد خانواده، چگونه تعادل یا عدم تعادل کسب می کند یا تعادل نظام خانواده را حفظ می کند (متکالف، 2011). مثلاً روش تعاملی متعارف خانواده ای می تواند آن باشد که پسر جوان خانواده از اجرای درخواست مادر خود مبنی بر تمیز کردن اتاقش امتناع می کند، ولی درخواست پدر را بی درنگ می پذیرد. اگر این موضوع به دفعات و در گستره ای از موقعیت ها تکرار شود، ممکن است یک ساخت بنیادی خانوادگی به وجود آید مبنی بر اینکه پدر در خانواده در حکم مرجع قدرت نهایی و مادر به عنوان فردی در نظر گرفته   می­شود که قدرت یا نفوذ کافی برای اطاعت درآوردن دیگران را ندارد (گلدنبرگ و گلدنبرگ، 2000).

INLINE  قلدری سازمانی، دلایل و آثار سوء اون 

ساخت روی خانواده اثر بهتر یا بدتر می گذارد. در بعضی خانواده ها این ساخت در یک الگوی سلسله مراتبی به خوبی سازمان داده می شود و اعضا به آسانی با یکدیگر در ارتباط هستند. در   خانواده­های دیگر این ساخت ضعیف است. در هر یک از این موارد وقایع رشدی یا موقعیتی، استرس، خشونت، هرج و مرج و کارکرد مختل را در خانواده افزایش می دهد (گلادینگ، 1996؛ ترجمه بهاری و همکاران، 1382). مداخله در الگوهای تعاملی و ساختار خانواده، باعث تغییر و اصلاح در بدکارکردی خانواده می شود. بنابراین خانواده درمانگر ساختاری به درک و ردگیری الگوهای تعاملی خانواده، مرزها و زیرمنظومه ها می پردازد و از طریق تغییر توالی رویدادها یا ساختار خانواده، به خانواده کمک می کند تا خودش را به صورت متفاوت تجربه کند (آپونته، 2003). تغییرات در ساختار خانواده به تغییرات در رفتار و فرایند های درون روانی اعضای سیستم کمک می کند. در نتیجه درمان، خانواده ساختار متفاوتی پیدا می کند و قادر می شود که بهتر از عهده کارها برآید. اعضا، خانواده هایشان را به روش های جدید و مثبتی تجربه می کنند (مینوچین، 1974؛ صفحه، 9).

در حوزه ساختار خانواده، الگوهای تعاملی سیستم خانواده بررسی می شود. این که الگوهای تعاملی خانواده چگونه بر سوء مصرف مواد تأثیر می گذارند یا از آن تأثیر می پذیرند. به سخن دیگر، سوء مصرف مواد در یک عضو خانواده به عنوان یک مشکل فردی دیده نمی شود، بلکه به عنوان فردی که به خانواده به عنوان یک کل مرتبط و متأثر است، دیده می شود (کریگ[10]، 2004). هنگامی که والدین به عنوان یک تیم با هم کار می کنند، قادر خواهند شد تا جبهه واحدی علیه اتحاد نامناسب بین یک والد و یک نوجوان مصرف کننده مواد، که به حفظ یا ابقاء رفتارهای اعتیادگونه نوجوان، همچنان که عموماً در ادبیات سوء مصرف مواد نوجوان مشاهده می شود، منجر شود (رو[11]، لیدل[12]، مک کلینتیک و کویل[13]، 2002).

زیرمنظومه های خانواده 

زیرمنظومه ها، اجزای ساختار خانواده هستند. آن­ها به منظور اجرای تکالیف مختلف خانوادگی که برای کل نظام خانواده ضرورت دارند، به وجود آمده اند. هر عضو ممکن است همزمان به چند گروه فرعی تعلق داشته باشند و خانواده می تواند خود را در قالب تعداد بی شماری از این واحدها سازمان دهد (گلدنبرگ و گلدنبرگ، 2000). هر فرد ممکن است در زیرگروه ها، دارای قدرت متفاوتی باشد، نقش های گوناگونی را بازی کند، مهارت های متفاوتی را بر عهده گیرد و درگیر تعاملات گوناگونی با اعضای زیرسیستم‌های دیگر خانواده گردد. در اینجا تکمیل نقش ها اهمیت کلیدی دارد. برای نمونه یک پسر برای پدر نقش فرزند را بازی می‌کند و پدر نیز برای او نقش پدر را ایفا می‌کند. اما وقتی او با برادر کوچک تر خود تنها است از قدرت اداره کنندگی برادر کوچکتر بهره مند است (ثنایی، 1379).

زیر منظومه های همسران، والدین و همشیره ها، بارزترین و مهم­ترین نظام های فرعی خانواده هستند. قوام و دوام زیرمنظومه همسران، شاه کلید ثبات خانواده است. این­که آیا زن و شوهر نحوه توافق بر سر اختلاف ها و تطبیق خود با نیازهای یکدیگر و ایجاد نقش های مکمل را فرا گرفته اند اطلاعات زیادی درباره احتمال ثبات خانواده و انعطاف پذیری آن در برابر شرایط متغیر خانواده در آینده به دست می دهد (گلدنبرگ و گلدنبرگ، 2000). زیر منظومه والدینی مرکب از کسانی است که در قبال مراقبت، محافظت و آموختن آداب اجتماعی به فرزندان مسئول هستند. زیر منظومه والدینی باید پا به پای رشد کودکان تغییر کند. بنابراین، والدین برای تعریف مرزهای مناسب، مشخص و نفوذپذیری که به اعضای خانواده کمک کند تا بدون هم آمیختگی یا از هم گسیختگی به یکدیگر دسترسی داشته باشند، زیر سوال هستند (گلادینگ، 1996). در خصوص فرزندان، زیرسیستم خواهر و برادری، اولین تجربه قسمتی از گروه همسالان بودن و یادگیری حمایت، همکاری و دفاع (محافظت) را فراهم می آورد (همراه با رقابت، جنگیدن و بحث در مورد تفاوت ها). در این زیرسیستم، فرزندان یاد می‌گیرند با زیرسیستم والدین کنار بیایند تا تغییر روابط همراه با تغییر مراحل رشدی آنان به نتیجه برسد. در خانواده‌های دارای عملکرد سالم، تمام زیرسیستم ها در جهت یکپارچگی گام بر می دارند (موسوی،1382). در خانواده ای که از سیستم سالمی برخوردار است، زیرمنظومه فرزندان باید در سلسله مراتب خانواده دارای کمترین قدرت باشد. به عبارت دیگر، این زیر منظومه نباید هرگز اقتدار داشته باشد یا بر زیر منظومه های زناشویی و والدینی احاطه یابد. منظور ما این نیست که این زیر منظومه باید قوی یا ضعیف باشد. یک زیرمنظومه فرزندان کارآمد به بچه ها آموزش می دهد که چگونه به نمادهای اقتدار و قدرت احترام بگذارند و به بچه ها کمک می کند تا یاد بگیرند که چگونه با همسالان شان به طور مناسب تعامل کنند (جانک و هاگدورن، 2006).

هر زیرمنظومه توسط مرزها و قواعد عضویت خاصی مشخص می‌شوند. این مرزها تعیین می‌کنند که شرکت کنندگان چه کسانی هستند و نقش­هایی که در ارتباط با یکدیگر و سایر افراد خارج از این زیرسیستم اعمال خواهد شد، کدامند. آن­ها می توانند بر اساس ائتلاف­های موقتی (مادر و دختر بعد از ظهر شنبه برای خرید با یکدیگر بیرون می‌روند) شکل بگیرد و ممکن است قواعدی برای موارد منع ورود داشته باشند (پدرها و برادرها نمی توانند همراه آن­ها بیایند). همچنین ممکن است (بر مبنای تفاوت نسل­ها و علایق والدین و فرزندان) دیرپاتر باشند و مرزهای کاملاً روشنی، دو نسل را از یکدیگر تفکیک کنند. مینوچین (1974) معتقد است که سازمان زیرسیستم­های خانواده، به خاطر پرورش و ایجاد مهارت­های بین فردی در سطوح مختلف، آموزش ارزشمندی را از لحاظ تکوین حس هویت فراهم  می­آورد (گلدنبرگ و گلدنبرگ،  2000).

غالباً سیستم ها را به صورت سلسله مراتبی در نظر می‌گیرند. سیستم ها طبق یک رشته سطوح سلسله مراتبی به یکدیگر مربوط هستند. برای مثال سیستم خانواده از زیرسیستم‌های فردی، زیر سیستم زناشویی، زیرسیستم خواهرها و برادرها و زیرمنظومه والدین تشکیل می‌شود. سیستم خانواده به نوبه خود جزء تشکیل دهنده سیستم بزرگتری است که از لحاظ سلسله مراتبی به سیستم اجتماعی بزرگتری مانند جامعه، محله و ملت مرتبط است (پروچاسکا و نورکواس، 1999).

عقیده اصلی مینوچین (1974) این بود که نشانه های فرد را از دیدگاه تعاملی درون خانواده بهتر می توان شناخت و قبل از این­که نشانه های فرد را بتوان کاهش داد یا برطرف کرد باید در خانواده تغییرات ساختاری روی دهد. هدف­های خانواده درمانی ساختاری دوگانه هستند: 1) کاهش دادن   نشانه­های کژکاری 2)به وجود آوردن تغییر ساختاری درون سیستم با تبدیل کردن مقررات تبادلی خانواده و برقرار کردن مرزهای مناسب تر (کوری، 2005).

مرزها

مرزها حد فواصل نامرئی یا خطوط بین اعضای خانواده یا میان اجزایی از سیستم نظیر والدین، فرزندان یا بین خانواده و محله هستند (مینوچین، 1974). مرزها برای تعریف استقلال و خودمختاری در خانواده و زیرمنظومه های آن به کار می‌روند. مرزها را می توان خلق کرد، نظیر مرز حول نظام اعتقادی عقاید یا نقش­ها. این نشان می‌دهد که برخی از اعضای خانواده در برخی سیستم ها مشارکت دارند و در برخی دیگر مشارکت ندارند (ثنایی ذاکر، 1379). مرزها ممکن است از طریق قواعد بیان شده یا قواعد بیان نشده به وجود آیند. آن­ها روان شناختی هستند نه فیزیکی. درجه نفوذپذیری مرزها نشان دهنده این موضوع هستند که چگونه زیرمنظومه ها اجازه تعامل با یکدیگر یا زیر منظومه های خارجی را پیدا    می­کنند (متکالف،2012). بستگی به این­که مرز چقدر باز (نفوذپذیر) یا بسته باشد، خشک یا نامشخص توصیف می‌شوند. سه نوع مرزهای اصلی وجود دارد. مرزهای مشخص، قوانین و قواعدی هستند که به اعضای خانواده اجازه می‌دهد تا ارتباط و روابط شان را با همدیگر تقویت کنند زیرا گفتگو را امکان­پذیر و تشویق می‌کند. در این موارد، اعضای خانواده آزادانه، اطلاعات را مبادله می‌کنند و بازخوردهای صحیحی را دادوستد می‌کنند. مرزهای خشک[14]، انعطاف ناپذیر هستند و افراد را از یکدیگر جدا نگه  می­دارند. بعضی از خانواده‌ها به علت این نوع مرزها اعضایی دارند که در برقراری یک رابطه صمیمی با دیگران در درون خانواده با مشکلاتی مواجهند. در چنین مواردی افراد به لحاظ عاطفی از سایر اعضای خانواده جدا یا دور می افتد (مینوچین، 1974). مرزهای نامشخص[15]، اعضای خانواده به قدر کافی از یکدیگر جدا نیستند. در این آرایش گفته می‌شود که بعضی از اعضای خانواده با هم آمیخته می‌شوند و استقلال و خودمختاری افراد وجود ندارد. همانند مرزهای مشخص، مرزهای نامشخص وابستگی را تشویق می‌کند (گلادینگ[16]، 1996).

اکثر خانواده های دارای عضو معتاد، دارای مرزهای سخت می باشند. این نوع مرزها، بدکارکردند[17] و خانواده را از کمک بالقوه و سودمند به فرد معتاد باز می دارند. اغلب چنین بازداری به خاطر این اتفاق می افتد که دیگران متوجه این موضوع نشوند که در سیستم خانواده، اعتیاد رخ داده است. در اینجا اعضای خانواده دیگران را از خانواده به ویژه از عضو معتاد دور نگه می دارند و قصد  آن­ها هم محافظت از راز خانوادگی است-شخصی که معتاد است- (جانک و هاگدورن، 2006). به طور کلی هر چه وضوحیت و تمایز بین مرزها در سیستم خانواده بیشتر باشد، عملکرد خانواده مؤثرتر است. وقتی مرزها بیش از حد سخت و خشک باشند نزدیکی میان عضو و سیستم‌های بیرونی را ترغیب نمی‌کند. خانواده‌هایی که دارای مرزهای آشکارا خشک هستند، اغلب خانواده‌های گسسته نامیده می‌شوند. این ویژگی سیستم خانواده، گرمی، عاطفه و پرورش را محدود، اما استقلال را تقویت می‌کند. خانواده‌های دارای مرزهای نامشخص با همدیگر در هم تنیده اند و حمایت متقابلی را فراهم می‌کنند اما به قیمت از دست دادن استقلال و خودمختاری اعضاء (تامیلسون، 2002).

خانواده ای که دارای سیستمی سالم است، اغلب در میانه مرزهای سخت و درهم تنیده قرار دارد. ضرورتاً چنین سیستم هایی فردیت سالم را با یک سیستم خانواده انعطاف پذیر و حمایتی به رسمیت می شناسند. به عبارت دیگر، اعضای خانواده تشویق می شوند تا توانمندی ها و ظرفیت های درونی خود را به حداکثر برسانند و از این طریق سیستم خانواده را بدون این­که خودشان را قربانی کنند، مورد حمایت قرار دهند. در اینجا، مرزها و قواعد سالم برای هر یک از اعضا وجود دارد و از این طریق اعضا از خودشان در مقابل افراد و سیستم های بدکارکرد محافظت می کنند (جانک و هاگدورن، 2006).

یکی از اصول بنیادی درمان ساختاری، تمرکز بر کارکرد صحیح زیر منظومه ها در ساختار خانواده است. توجه به مرزهای نظام ها، تناسب ائتلاف ها[18]، مثلث ها[19] و اتحادهاست[20]. بدکارکردی، زمانی در یک رابطه زوجی اتفاق می افتد که یکی یا هر دو زوج از سازمان دوتایی یا مرزهایی که مورد حمله یا تهدید واقع شده ناراضی هستند. قاعدتاً مشکلات زمانی در رابطه زوجین رخ می دهد که ائتلاف­ها، مثلث ها و اتحادهایی که شکل گرفته اند، زیان بخش باشند و به مرزهای زیر منظومه ها آسیب برسانند (گاتمن، 1994). مشاوره ساختاری خانواده بر این باور است، زمانی که زیرمنظومه ها سالم هستند و به خوبی کار می کنند، آن­ها به طور مستمر و به طور دوجانبه تمام سیستم خانواده را بهبود  می­بخشند و منجر به کاهش رفتار های معتادگونه در عضو وابسته به مواد می شوند (جانک و هاگدورن، 2006). دیدگاه ساختاری می خواهد که یک زوج را قادر سازد تا انسجام ساختاری را به واسطه تقویت کردن مرزهای کارکردی زیر منظومه ها بازسازی کند. زمانی­که یک بخش سه تایی در رابطه رومانتیک[21] مثلث سازی شود، می تواند یک عدم تعادل ایجاد کند. به عنوان مثال سوء مصرف مواد، می تواند به یک رابطه زوجی و استحکام زیرمنظومه هایی که در حال فروپاشی است، مثلث سازی شود (فورد و همکاران، 2012).

خانواده درمانی ساختاری بر اهمیت مرزهای منعطف بین اعضای خانواده تأکید می کند. مرزها با ساختارهای روابط خانوادگی از طریق قواعد آشکار و ضمنی بین اعضای خانواده تعریف شده است (مینوچین، 1974). این مرزها قلمرو روان شناختی هر یک از اعضا یا یک رابطه را تعریف می کند. مرزها بین اعضای خانواده می تواند طیفی گسترده ای از مرزهای درهم تنیده[22] تا  مرزهای جدا[23] باشد. این دو طیف، لزوماً آسیب زا[24] نیستند ولی از سازگار شدن با موقعیت های جدید که باعث به وجود آوردن مشکلاتی برای خانواده می شوند، ناتوانند (امری و دایلون[25]،1994). برخی دلایل وجود دارد که چرا خانواده ها قادر نیستند، مرزهای جدید به وجود آورند. برخی از دلایل به شرح زیر است: انتظارات هنجاری[26]، هیجانات شدید و دردناک، تمایلات ناسازگار، تماس و ارتباط محدود و برهان های وفادارانه[27]، تماس و ارتباط محدود که نتیجه آن، اغلب یک دوره گسترده ای از تعارض شدید بین فردی و تعارض درونی خواهد بود (امری و دایلون، 1994، صفحه، 379).

INLINE  جنبه های مثبت و منفی رفتارهای شهروندی

اتحادها[28]

اتحاد نشان دهنده این موضوع است که بخشی از اعضای خانواده (معمولاً دو نفر یا بیشتر) در منافع، ارزش­ها و علایق متقابل یکدیگر سهیم می شوند. بنابراین، با یکدیگر در مقابل فرد دیگری متحد       می گردد. این رابطه از پیوند مثبت بین اعضای خانواده ناشی می شود (وینی[29]، 1961). مثلاً دو والدی که با همدیگر کار می کنند و زندگی ایمنی را برای فرزندانشان فراهم می کنند، در یک اتحاد مثبت هستند یا زمانی­که طلاق پیش می آید، فرزندان ممکن است برای عبور از این شرایط دشوار دست به اتحاد بزنند. گاهی اوقات اتحاد هایی که مفید هستند، می تواند به خانواده آسیب بزند. مادر بزرگی ممکن است با فرزند ارشد که مشکلات رفتاری دارد متحد شود و از او حمایت کند و این پیام را به کودک می رساند که کودک خوب است و این والدین هستند که مشکل دارند. این کار را برای خانواده سخت می کند، این یک اتحاد منفی در خانواده است (متکالف، 2012).

 نقش درمانگر و اهداف درمانی خانواده درمانی ساختاری

هدف از مشاوره ساختاری خانواده این است که ساختار منظم، کارکردی و هماهنگ را به خانواده های آشفته بیاورد (مینوچین، 1974؛ مینوچین و فیشمن، 1981؛ استانتون و تاد، 1979). خانواده درمانگران ساختاری معتقدند که مشکلات به وسیله سازمان بندی ناکارآمد خانواده حفظ می شود. بنابراین درمان به اصلاح ساختار خانواده نظارت کرده است، تا خانواده بتواند مشکلات خود را حل کند (نیکولز و شوارتز، 2006). این رویکرد اهداف ساختاردهی مجدد خانواده است تا اینکه خانواده بتواند دوباره خودش را سازمان بخشد، الگوهای تبادلی بدکارکرد را جایگزین کند و از این طریق نشانه ها را در بیمار معلوم[30] کاهش دهد. درمانگر تلاش می کند تا به خانواده کمک کند تا مرزها و زیر منظومه های نفوذپذیر ایجاد کند (متکالف، 2012). مینوچین (2007) پیشنهاد کرد که وظیفه درمانگر این است تا قطعیت خانواده در مورد مشکل یا اینکه مشکل از نظر خانواده چیست را درهم بشکند. این سرآسیمه­گی به اعضای خانواده کمک می کند تا درباره نقش هایشان دوباره فکر کنند و خود جدیدشان را به وجود آورند.

بر اساس طرح اولیه نظری درمانگر از سلسله مراتب و مرزهای مناسب، وظیفه درمانگر این است که موقعیت جاری خانواده را تغییر دهد نه اینکه به بررسی گذشته یا تعبیر و تفسیر گذشته خانواده بپردازد. اگر چه گذشته، مشکل یا الگوی تبادلی دشوار را شکل داده است، هدف خانواده درمانگر ساختاری این است که در وضعیت کنونی خانواده مداخله کند و تغییر در خانواده را موجب شود (مینوچین، 1974). زمانی­که خانواده خودش را ساختاردهی مجدد می کند، اعضا خودشان را از ساختار قبلی آزاد می کنند و با یکدیگر به شیوه غیر پاتولوژیک ارتباط برقرار می سازند. در این­صورت است که هدف درمانی محقق شده است (پروچاسکا و نورکراس، 1999). خانواده درمانی ساختاری بیشتر بر عمل تأکید دارد تا بر بینش، به ویژه عملی که در جلسه درمان رخ دهد، با بازسازی تبادل­های خانوادگی در جلسه فرد بر تغییر در ساختار خانواده تأثیر می‌گذارد. از طریق تعیین تکلیف شب، خانواده‌ها به ایجاد تغییر به وسیله عمل ادامه می‌دهند (نوابی نژاد، 1378).

خانواده درمانی ساختاری تلاش می کند تا جنبه های ناکارآمد سیستم خانواده را تغییر دهد و رشد بالقوه هر یک از اعضای خانواده را برای حفاظت از حمایت متقابل خانواده افزایش دهد (مینوچین و فیشمن، 1981؛ نیکولز و شوارتز، 2004). مداخلات در ابتدا به صورت تأکید بر تغییرات انتقالی در خانواده خواهد بود که به واسطه تغییر رفتارهای اعضای خانواده محقق می شوند (کلورلند، 1995؛ صفحه 107). مشکل ساختاری عمده دیگری که در خانواده ها دیده می شود، سیستم والدینی ضعیف خانواده هاست (مینوچین، 1974). نقش خانواده درمانگر ساختاری این است که به والد یا والدین کمک کند که نقش فعال­تری در خانواده ایفا کنند. هدف مداخلات ساختاری، کمک به والدین است تا به عنوان اعضای خانواده، در ایجاد قواعد و نظم در خانواده توانمند شوند. خانواده درمانی ساختاری فرض می­کند که این مداخلات منجر به سازمان دهی و کنترل بیشتر می شود (مینوچین و نیکولز، 1993).

فرایند درمان

مینوچین (1974) درمان را به عنوان تغییر ساختاری می بیند که کارکرد خانواده را تغییر می‌دهد، به گونه ای که بهتر بتواند از عهده انجام تکالیف ضروری برآید. خانواده درمانی ساختاری بر اساس سه مرحله همپوش[31] که مبتنی بر سه تکنیک اصلی [32]SFT  می باشد، مورد عمل در می آید (نیکولز و مینوچین، 1999). 1)الحاق[33]  2)قانون گذاری[34]  3)اصلاح یا تغییر ساختاری[35]

1)الحاق

در مشاوره ساختاری با خانواده، اولین گام مهم و حیاتی، ملحق شدن به خانواده است. زیرا اعضای غیرمعتاد خانواده معمولاً تمایل دارند که بیشتر دفاعی باشند. اعضای غیر معتاد، بارها به خودشان و دیگران در جلسه درمان می گویند “چرا من اینجا هستم؟” “من که معتاد نیستم؟” (جانک و هاگدورن، 2006).

از طریق برقرار کردن اتحاد با هر عضو خانواده، درمانگر، فعالانه احترام، درک و پذیرش خودش را به خانواده و اعضای آن انجام می دهد. این شامل شنیدن و تأیید کردن داستان هر عضو خانواده از   رنجش­های خانواده است که اعضای خانواده را از رنجش و عدم شنیدن یا درک هیجانات شدیدشان خلاص می سازد (نیکولز و مینوچین، 1999). الحاق به خانواده این اجازه را می دهد که بدانند درمانگر – از طریق کاربرد تناوب های درست ارتباطی با اعضای خانواده- آن­ها را درک کرده است (متکالف، 2011). فرایندهای الحاق از طریق تقلید- تقلید کردن حالت، سبک عاطفی یا محتوی عاطفی در جهت تحکیم ارتباط درمانی- صورت می گیرد. اگر خانواده به صندلی شان تکیه کند، بنابراین، درمانگر هم این را خواهد کرد و اگر خانواده به صورت خیلی جدی روی صندلی بنشیند، او نیز چنین کاری را خواهد کرد (مینوچین و فیشمن، 1981).

2)قانون گذاری

در تکنیک قانون گذاری درمانگر از اعضای خانواده می خواهد که مشکل را برون ریزی[36] کنند یا درباره آن صحبت کنند یا به اعضای دیگر خانواده در زمان مناسب پاسخ دهند. درمانگر خانواده را همچنان­که آن­ها تعامل می کنند، در عمل مورد مشاهده قرار می دهد (نیکولز و فلنبرگ، 2000). قانون­گذاری بر اساس تعاملات بین اعضای خانواده و درمانگر در جلسه درمان صورت می گیرد. این مداخلات، فرایند های جاری و پویایی های ارتباطی[37] خانواده را ارزیابی و روش های جدید تعامل بین اعضای خانواده را ایجاد می کنند. برای مثال، یک نوع از قانون گذاری برای مصرف کنندگان مواد ممکن است این باشد که درمانگر، والدین و نوجوان وابسته به مواد را که از لحاظ عاطفی از همدیگر دور هستند را هدایت می کند تا به صورت مستقیم درباره رابطه خودشان با همدیگر صحبت کنند (دیاموند و لیدل، 1999). نوع دیگر قانون گذاری ممکن است این باشد که درمانگر خیلی زیاد به والدین سهل گیر کمک کند تا در مقابل رفتار نوجوان در جلسه درمان، بایستند. تکنیک هایی نظیر آنچه ذکر شد در خانواده درمانی برای مصرف کنندگان مواد زیاد مورد استفاده قرار می گیرد تا تغییرات هنجاری در حوزه­های اقتدار[38]، ارتباط و تماس هیجانی با خانواده های سوء مصرف کننده مواد ایجاد شود. اینجا فرضیه اصلی این است که بهبود در عملکرد خانواده با بهبود در عملکرد فردی جوان و مصرف کننده مواد مرتبط است و اشکال دیگر رفتار مشکل ساز را احتمالاً کمتر خواهد کرد (دیاموند و لیدل، 1996).

3) اصلاح یا تغییر ساختاری

اصلاح یا تغییر ساختاری، شامل (a) چالش کردن با واقعیت جاری خانواده است زیرا اعضای خانواده می توانند به تبیین های جایگزین که افکار خشک یا سخت شان را به چالش می کشد، توجه کنند. (b) تکالیف خانگی برای ترغیب اتحادهای جدید با خانواده (c) سد کردن الگوهای تعاملی ناکارآمد (d) تقویت کردن الگوهای تعاملی سالم و (e) فراهم کردن آموزش و راهنمایی برای اعضای خانواده، در جهت فراهم کردن حمایت های لازم برای یکدیگر (فرانکلین و جردن، 1999). درمانگر از روش های درمانی که در ساختار خانواده تغییر ایجاد می‌کند، استفاده می نماید. هدف در این مرحله رشد قابلیت های ساختاری خانواده است که برای مقابله با موقعیت های استرس زا در آینده مناسب است (نوابی نژاد، 1378). مشکل ساختاری عمده دیگری که در خانواده ها دیده می شود، سیستم والدینی ضعیف است. نقش خانواده درمانگر ساختاری این است که به والد یا والدین کمک کند که نقش فعال­تری در خانواده ایفا کنند. هدف مداخلات ساختاری این است که به والدین کمک کند به عنوان اعضای خانواده، در ایجاد قواعد و نظم در خانواده توانمند شوند. خانواده درمانی ساختاری فرض می­کند که این مداخلات منجر به سازمان دهی و کنترل بیشتر در خانواده می شود (مینوچین، 1974).

فنون درمانی

خانواده درمانی ساختاری گاهی اوقات به عنوان روشی برای نگاه کردن به خانواده‌ها و نه مجموعه‌ای از فنون مشخص می‌شود. با این حال روش ها و شیوه های متعددی وجود دارد که ناشی از این رویکرد است (بهاری،1382).

الحاق: هدف اصلی روش الحاقی یا انطباق، ایجاد رابطه کارآمد درمانی است. این فرایند شامل به نمایش گذاردن وضعیت روانی غالب در خانواده است. برای نیل به این هدف سه کارکرد بازسازی روی می‌دهد:

1)حفظ و ابقاء: حمایت از رفتارهای ویژه و بیان کلامی به منظور افزایش قدرت و استقلال زیرمنظومه­ها و همبستگی‌های فردی  2)ردیابی: استفاده از روشن سازی، بزرگ نمایی و تأیید ارتباط خانوادگی به منظور تقویت افراد و زیرمنظومه ها  3)تقلید: پذیرش شیوه ارتباط خانوادگی و همنوایی با میدان عاطفی آن (برای مثال، اگر خانواده به طور مکرر از سوگند استفاده می‌کند، درمانگر این شیوه ایجاد صمیمیّت را می پذیرد).

بازسازی: فرایند تغییر در ساختار خانواده است. انجام این کار از طریق آفریندگی، توصیف مرزها،     بی­توازنی (با اتحاد برخی از اعضای خانواده در مقابل عضو دیگر خانواده) و مکمل گرایی صورت    می­پذیرد (والش و مک گرا،[39]1996؛ به نقل از بهاری،1382). موارد زیر به عنوان روش­های بازسازی مینوچین اشاره می‌کنند.

1) آفریندگی: اعضای خانواده را وادار سازید که تعاملی از نو بیافرینند. این تعامل ممکن است بدون آزار باشد یا مستقیماً به مشکل فعلی مرتبط باشد. از آفریندگی برای تشخیص ساختار خانواده، افزایش شدّت و بازسازی سیستم خانواده استفاده می‌شود.

2) تحقق بخشیدن به الگوهای تبادلی خانواده: برانگیختن تعامل طبیعی خانواده، به گونه ای که درمانگر بتواند تعامل معمولی را مشاهده کند. برای این کار به اعضای خانواده دستور داده می‌شود که به مکالمه با یکدیگر بپردازند و یا با هدایت درمانگر از دادن پاسخ به سوال سر باز زنند.

3) تعیین مرزها: تقویت مرزهای پراکنده و افزایش گستره مرزهای سخت و انعطاف ناپذیر باعث می‌شود که تعامل سالم زیرمنظومه ها غنی تر گردد. این کار می‌تواند از طریق کمک به اعضای خانواده در برقراری قواعد جدید، بازنگری قواعد قدیمی و ایجاد کارکردهای ویژه برای هر زیرمنظومه صورت پذیرد.

4) بالا بردن استرس: افزایش تنیدگی در خانواده، آنان را مجبور می‌کند که بازسازی را بپذیرند. این کار می تواند از طریق تشویق تعارض، الحاق شماری از افراد خانواده علیه عضو دیگر، ایجاد مانع برای الگوهای غلط تبادلی صورت گیرد که در نهایت باعث کاهش استرس در یک سیستم می گردد.

5) تعیین تکلیف: تعیین تکلیف ویژه برای افراد و یا زیرمنظومه ها باید در جلسه و در خانه انجام پذیرد.

6) استفاده از نشانه بیماری: در کارکرد نشانه یک بیماری در سیستم خانواده، می‌توان با تشویق، کم اهمیت جلوه دادن و از نو نامگذاری کردن آن نشانه، تغییر بوجود آورد.

7) از نو قاب گیری: در قاب گرفتن از نو، یک مفهوم ضمنی مثبت به یک رفتار منفی نسبت داده می‌شود. برای مثال، ممکن است مادر برای انجام تکالیف شب بر سر فرزند پسرش فریاد بکشد، فریاد کشیدن مادر بر سر پسر از نو قاب گیری می‌شود. از نو قاب گرفتن یک مهارت مهم میان فردی است که نشان می‌دهد هر رفتار دارای جنبه های مثبت و منفی است. با پذیرش یک رفتار، شخص اغلب آن رفتار را کمتر بروز می‌دهد (نوابی نژاد، 1378).

لازم به ذکر است که خانواده درمانگران ساختاری از فنون دیگری از جمله ناهار خانوادگی، حمایت، آموزش و پرورش و  راهنمایی، دستکاری وضعیت روانی در خانواده، نظم تناقضی امور در جلسه درمان استفاده می کنند.

 1-Miracle question

2-Exception – finding question

Flanagan & Barr  Sommers- 1-

1-Crago

1-Kaufman & Kaufmann

2-Minuchin & Fishman

-Vetere 1

1-Goldenberg & Goldenberg

[9] Carlson

1-Craige

Rowe-2

3-Liddle

4-Mcclintic & Quille

1-Rigid Boundaries

2-Diffuse Boundaries

3-Gladding

4-Dysfunctionally

1-Coalitions

2-Triangles

3-Alliances

 Romantic 4-

1-Enmeshed

2-Disengaged

3-Pathological

4-Emery &Dillon

5-Normative expectation

6-Loyalty dilemmas

7-Alignments

8-Wynne

1-Identified patient

1-Overlape

2-Structural family therapy

3- Joining[33]

4-Enactment

Structural modification       -5

1-Act out

2-Relational dynamics

3-Authority

1-Walsh & Mc Grow